- - Calidad de Vida en Reumatología -

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Reumatismos Generalizados Fibromialgia El término fibromialgia se utiliza para describir una forma de reumatismo extrarticular, crónico, de inicio gradual, caracterizado por dolor generalizado, con exquisita sensibilidad a la palpación en precisos sitios anatómicos, acompañados de otras manifestaciones clínicas tales como fatiga, trastornos del sueño e irritabilidad. La denominación de fibrositis, también empleada habitualmente no se considera adecuada para esta patología, ya que presupone un origen inflamatorio que no ha sido demostrado hasta el momento actual. Epidemiología Esta dolencia representa el 2 al 6 % de las consultas en la práctica general, el 8 % en la práctica hospitalaria y el 20 % en la consulta reumatológica. Es mas frecuente en caucásicos y en estratos sociales de buenos recursos. El sexo femenino la padece con una frecuencia de 8 a 20 veces superior a la del sexo masculino; y el período de la tercera a la quinta década de la vida es el de mayor prevalencia. Los ancianos y los niños también pueden padecerla. a) Factores Genéticos: La observación muestra que más de un miembro de la familia de pacientes con fibromialgia presentan síntomas dolorosos o reumatismos extrarticulares, en una frecuencia cercana al 70 %. No se ha demostrado que exista asociación significativa con el complejo mayor de histocompatibilidad. Los pacientes con fibromialgia tienen una predisposición genéticamente establecida a padecerla frente a microtraumas musculares y desordenes neurohormonales b) Mecanismos Periféricos: Se ha demostrado una disminución de los niveles de ATP y fosfocreatina en los puntos dolorosos del músculo trapecio de estos pacientes, como secuela de reiterados microtraumas musculares. Algunos autores sugieren que la tensión muscular prolongada y la isquemia son las que originan los síntomas dolorosos. La microscopía electrónica de biopsias musculares de las zonas afectadas no revela diferencias significativas con la población control sana. c) Mecanismos Centrales: Se encuentra un patrón anormal de sueño profundo en estos pacientes, los que manifiestan no tener un sueño reparador y relajante. Esto es debido a la irrupción espontanea de ondas Alfa dentro del ritmo lento Delta del sueño profundo, que corresponde al estadío VI no R.E.M., ocupando en algunos casos el 60 % de la fase. Cualquier factor orgánico o psíquico que interrumpa este estadío del sueño, se acompaña de síntomas de fibromialgia. El tálamo y el núcleo caudado juegan un papel importante en la integración y percepción dolorosa. En estos estudios realizados con SPECT se ha demostrado que el flujo vascular en estas zonas está disminuido en los pacientes con fibromialgia, comparados con sujetos normales. Este flujo cerebral está asociado a una actividad funcional inhibida del tálamo y núcleo caudado. d) Anormalidades Neuroendócrinas: La fibromialgia está asociada a disfunciones del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, comprobándose disminución en los niveles de serotonina plasmática compatados con individuos sanos. Se ha encontrado también un aumento en los niveles de sustancia P en el líquido cefalorraquideo. Estos dos hallazgos justifican en parte el bajo umbral doloroso que tienen estos pacientes. La serotonina como mediador químico está relacionada con el sueño profundo y la percepción dolorosa. e) Factores Inmunológicos e Infecciosos: Gran cantidad de pacientes refieren el inicio del cuadro luego de un episodio febril, sugiriendo la posibilidad de ser desencadenado por infecciones. Se ha encontrado la asociación de fibromialgia con cuadros producidos por virus cocksakie, parvovirus, h.i.v., y en la espiroquetosis de Lyme, sin que en este último caso el tratamiento con antibiótico logre mejorar el cuadro doloroso. Se halla FAN positivo en un 15 % de los pacientes con fibromialgia, en títulos bajos, y sin asociación con otros trastornos inmunológicos específicos. f) Trauma Psíquico y Estrés Psicológico: Estas dos condiciones en pacientes ansiosos pueden por sí mismas desencadenar síntomas de fibromialgia. Conclusiones Se propone que diversos factores como la injuria física, enfermedades infecciosas y estrés emocional prolongado pueden interactuar en personas genéticamente predispuestas para influenciar la función neuroendócrina y los niveles de neurotransmisores. El bajo flujo cerebral en hipotálamo y núcleo caudado representa una respuesta compensatoria a estímulos nociceptivos, asociado a alteraciones de la sustancia P y serotonina. Dicha respuesta no es efectiva, resultando un dolor extendido por el bajo umbral doloroso.

Síntomas Es característico el dolor difuso, de por lo menos tres meses de duración, acompañado de envaramiento matinal en el 80 % de los casos. Los pacientes refieren fatiga más acentuada por la mañana, con mejoría diurna y cefalea (parietal, temporal u occipital) en el 50 % de los casos. Los trastornos del sueño, tales como dificultad en la conciliación y mantenimiento del mismo están presentes en el 60 % de estos pacientes. Otras manifestaciones incluyen colon irritable, parestesias, fenómeno de Raynaud, ansiedad y depresión. Signos En 1990 el Colegio Americano de Reumatología estableció criterios para el diagnóstico de fibromialgia. Se determinó que deben estar presentes 11 sobre 18 puntos dolorosos específicos encontrados por palpación digital. a) Occipital bilateral, en el sitio de inserción del músculo suboccipital. b) Cervical bajo bilateral, en región anterior, correspondiente a los espacios intertransversos C5 a C7. c) Trapecios bilateral, ubicado en la mitad del borde superior de dicho músculo. d) Supraespinoso bilateral, sobre la región escapular cerca de la línea media. f) Epicóndilo lateral bilateral. g) Glúteos bilateral, en los cuadrantes superoexternos. h) Trocanter Mayor bilateral, posterior a la prominencia trocanterea. i) Rodilla bilateral, en la almohadilla grasa medial de la rodilla. En general el paciente desconoce los puntos dolorosos a la presión, por lo cual estos deben ser pesquizados por palpación digital utilizando el dedo índice, administrando una presión no mayor de 4 Kg. por cm2. Estudios Complementarios No se encuentran anormalidades bioquímicas, inmunológicas ni electromiográficas atribuibles a esta patología. Diagnósticos Diferenciales El dolor y la fatiga forman parte de gran cantidad de dolencias reumáticas, con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial. El examen físico solamente revela la presencia de los puntos dolorosos que junto a la normalidad de las pruebas de laboratorio nos orientan hacia el diagnóstico de certeza. Es necesario descartar afecciones tales como artritis reumatoidea de reciente comienzo, en la que el envaramiento matinal típico es mayor de una hora de duración; también se encuentra acelerada la eritrosedimentación y la sinovitis es un signo relevante. La polimialgia reumática se presenta en pacientes de edad avanzada; hay ausencia de puntos dolorosos localizados, y la eritrosedimentación está elevada. Estos pacientes tienen una respuesta asombrosamente rápida a bajas dosis de esteroides y ello es otro elemento que no ayuda a establecer el diagnóstico de certeza.En las miositis prevalece clínicamente la debilidad muscular sobre el dolor, hallándose elevadas las enzimas musculares. El fenómeno de Raynaud presente en un 15 % de pacientes con fibromialgia, acompañado a veces de positividad de factores antinucleares nos obligan a descartar enfermedades del colágeno como lupus, síndrome de Sjögren y síndrome de superposición. Cabe hacer hincapié en que la fibromialgia carece del componente articular que suele ser importante en estas enfermedades del conectivo. Tratamiento a) Mejoramiento aeróbico del paciente a través de gimnasia planificada. b) Inclusión en programas multidisciplinarios de reducción del estrés. c) Terapia psicológica de apoyo. d) Tratamiento de los trastornos del sueño con drogas antidepresivas y relajantes musculares. La administración de Amitriptilina en una dosis inicial de 10 mg al acostarse, que podrá aumentarse gradualmente hasta lograr el efecto terapéutico buscado, o hasta una dosis máxima de 50 mg/día, es satisfactoria para incrementar los niveles de serotonina y estabilizar la fase 4 del sueño. También se logra la elevación del umbral doloroso y la disminución del conteo de los puntos sensibles a la palpación, pareciera que la eficacia de esta droga disminuye a largo plazo. Recientemente se incorporó al arsenal terapéutico el "Tramadol" analgésico, no aine; adecuado para los pacientes que no logran aliviar sus síntomas o tienen alto riesgo de complicaciones por el uso de antinflamatorios. La dosis varía de 100 a 200 mg./día. Puede utilizarse también ciclobenzaprina como relajante muscular en dosis divididas de 10 a 40 mg/día con buenos resultados. Actualmente se está ensayando la administración combinada de ibuprofeno en dosis de 2400 mg/día, asociado a alprazolam 0.5 a 3 mg/día. Ambas drogas tienen un efecto sinérgico, disminuyendo la severidad de la enfermedad. e) La infiltración local con esteroides es uno de los procedimientos más aceptados y difundidos para el tratamiento de reumatismos extrarticulares. f) Las medidas fisioterapéuticas incluyen la masoterapia, el calor local y el ultrasonido. La masoterapia tiene gran consenso popular pues brinda una sensación subjetiva de disminución del dolor. Su aplicación es limitada. El calor local disminuye la contractura muscular y calma el dolor, permitiendo la movilización del paciente precozmente. Cualquier forma de es viable, dependiendo la penetración del medio utilizado, pero usualmente no va mas allá de unos pocos milímetros, por la acción descontracturante y analgésica debe atribuirse a un mecanismo reflejo. El ultrasonido, cuyo modo de actuar no es bien conocido, brinda alivio sintomático a estos pacientes. Pronóstico La fibromialgia es una enfermedad de curso benigno; estudios prospectivos demuestran que gran parte de los pacientes persisten sintomáticos por años, a pesar del tratamiento; lo que contribuye a desmejorar su calidad de vida.